【完全吉名付き】赤ちゃんのお名前画数診断お申込みフォーム

【完全吉名付き】赤ちゃんのお名前画数診断　お申込みフォーム

【完全吉名付き】赤ちゃんのお名前画数診断　お申込みフォーム

『【完全吉名付き】赤ちゃんのお名前画数診断』に関するお申し込みを以下のフォームより承っております。

お申込者情報

氏名
※姓と名の間は全角で一文字空けてください。
フリガナ（全角）
※姓と名の間は全角で一文字空けてください。
新生児との続柄
電話番号（携帯番号可）
ご連絡方法
※LINEをご希望される場合は、申し込み完了メールに記載のLINE登録リンクよりご登録をお願いします。

新生児について

ご誕生予定年月日
年
月
日
新生児（性別）
新生児の生まれ順
※新生児がどちらに該当するかを選択してください。
新生児の名字について（該当者のみ）
※ご両親の名字が違う場合は、どちらの姓を選ばれるか選択してください。

ご家族について

お父様氏名
※姓と名の間は全角で一文字空けてください。
お父様フリガナ（全角）
※姓と名の間は全角で一文字空けてください。
お母様氏名
※姓と名の間は全角で一文字空けてください。
お母様フリガナ（全角）
※姓と名の間は全角で一文字空けてください。
お子様のご兄姉お名前
ご兄姉フリガナ
お子様のご兄姉お名前
ご兄姉フリガナ

診断するご希望のお名前について（４つまで）

ご希望のお名前①
ご希望のお名前①　フリガナ
ご希望のお名前②
ご希望のお名前②　フリガナ
ご希望のお名前③
ご希望のお名前③　フリガナ
ご希望のお名前④
ご希望のお名前④　フリガナ

吉名ご提案に関するご希望事項

ご希望の呼び名や使いたい漢字
※お名字によりご希望に添えないこともありますのでご了承ください。ご希望が特にない場合は「なし」とご記入ください。
避けたい呼び名や漢字
※ご親戚やお知り合いのお名前など、避けたいお名前があればご記入ください。
名前のイメージ
その他ご希望事項がございましたらご記入ください。

診断およびご提案シートのお受け取りについて

お受け取り方法

アンケート

五聖閣を何でお知りになりましたか
今後、使ってみたい五聖閣のサービスはありますか（複数回答可）

お申込みフォームをご利用いただく際には、下記の事項にご同意ください。

（１）ご登録頂きました個人情報は、お申込みに対するご返信に限り使用させていただきます。
（２）当社より送信するご返信の電子メールは、お問い合せいただいたお客様にお答えすることを目的とするものです。
（３）当社の許可なく電子メールの一部または全体を転用、二次使用及び、当該お客様以外に開示することは、遠慮頂きますようお願いいたします。
（４）電子メールでのご返信が不達の場合、または、お問い合わせの内容によっては、電話等でお答えさせていただく場合がございますので、電話での回答をご希望されない場合は、お手数ですがその旨を入力欄にご明記いただくようお願いいたします。

※は必須項目